様式第4号(第6条関係)

誓約書及び納税状況等確認同意書

　私は、湧別町相互交流事業実施要綱を理解した上で申し込みし、当該要綱に定める要件及び事項等を満たし、かつ、提出する申込書類の事項について相違ないことを誓約します。
　また、湧別町が申込資格等の確認を行うにあたり、提出した書類の事項並びに世帯の納税状況等について調査することに同意します。

　令和　　年　　月　　日

湧別町教育委員会教育長　様

申込者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　印　　

世帯主　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　印　　
(申込者と世帯主が異なる場合に記入すること)