別記様式(第7条関係)
湧別町審議会等の委員応募申込書
年　　月　　日提出
ふりがな	　	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日
満　　歳	
氏名	　					
住所	〒	連絡先	電話番号	(　)	
			FAX	(　)	
			携帯電話	―　　―	
職業・勤務先	　	住民となった日	年　　月　　日	
勤務先住所	〒	電話番号	　	

自己ピーアール・活動経験	
　	
　	
　	
　	
　	

応募の動機、まちづくりに対する意見や思い	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

審議会等委員の就任状況等	
　	
　	
　	

備考