様式第3号(第6条関係)
令和７年度　相互交流事業参加申込書(町民派遣)
令和　　年　　月　　日　　
　湧別町教育委員会教育長　様

　私は、湧別町相互交流事業実施要綱に基づき派遣交流事業参加を希望しますので、下記により申込みいたします。
住所　湧別町　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
事業区分	町民派遣交流事業	
ふりがな	　	性別	年齢	
参加希望者の氏名	　	男・女	満　　歳	
参加希望者の生年月日	昭和・平成　　　年　　　月　　　日生	自宅電話番号	―	
参加希望者の現住所	湧別町　　　　　　　　　　　番地の	
職業	　	
勤務先	名称	　	
	所属	　	
	住所	　	電話番号	　	
公職団体の役職名	　	
パスポート保有の有無	有・無	旅券番号
(passport　No)	　	
パスポート発行年月日	　年　　月　　日	パスポート有効期間満了日	令和　　年　　月　　日	
過去の町費海外派遣の有無	有・無	派遣事業名	　	
趣味	　	
特技	　	
心身の健康状況	　	
	　	
参加を希望する動機	　	
	　	
	　	
	　	
国内
連絡先	氏名	　	続柄	　	
	住所	　	電話番号