様式第９号（第19条関係）

湧別町商工業活性化事業営業休止（廃止・変更）届

年　　　月　　　日

湧別町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
補助事業者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

年　月　日付で湧別町商工業活性化事業補助金交付要綱第14条に基づき額の確定のあった補助金を活用した施設等の利用を休止（廃止・用途変更）したいので、同要綱第19条に基づき届け出いたします。

記

１　事業所の名称及び所在地
　　事業所の名称
　　事業所の所在地

２　事業計画の内容

３　休止（廃止・用途変更）の理由

４　休止（廃止・用途変更）予定年月日　　　年　　　月　　　日