様式第８号（第13条関係）

湧別町商工業活性化事業実績報告書

年　　　月　　　日

湧別町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
補助事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

年　月　日付け湧別町指令第　　号で交付決定のあった湧別町商工業活性化事業補助金について、下記のとおり事業が完了したので必要書類を添えて報告します。

記

１　事業の内容

（1）整備内容
施　設	新築	棟　　　　　㎡	構造	造　　　階建	
	増築	棟　　　　　㎡	構造	造　　　階建	
	中古	棟　　　　　㎡	構造	造　　　階建	
設備・
備品等		
その他		

（2）事業着手年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

（3）事業完了年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

（4）債務の支払い完了日　　　　　　　年　　　月　　　日

（5）施設等の引き渡し年月日　　　　　年　　　月　　　日

（6）営業（稼働）開始日　　　　　　　年　　　月　　　日
２　事業費
支出内訳
総事業費	円	
補助対象経費（消費税及び他の補助金を除く）	円	
補助金額	円	

（事業費明細）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（円）
区　　分	事業費	補助対象
経費	補助金
の額	備考	
事業所の取得、増改築・改修						

	小　計					
設備・備品						

						
	小　計					
賃　借　料						
	小　計					
そ　の　他						

合　　　　計					

３　資金計画
総事業費	円	
自己資金	円	
借入金（借入先：　　　　　　　　　　　）	円	
その他（他の補助金等を含む）	円	
補助金（湧別町からの補助金）	円	

【添付書類】
　①契約書等の写し
②支払額が分かる領収書等の写し
　③完成後の平面図
　④施工前、施工中及び完成後の写真（設備備品にあっては納品後の写真）
⑤別表第２「施設又は機械・装置を国や北海道の商業関連補助事業を活用して整備した場合、その補助対象経費から国及び北海道の補助額を除いた経費（補助残補助）」を申請した場合は、国又は北海道への実績報告書の写し