様式第４号（第10条関係）

湧別町商工業活性化事業計画変更承認申請書

年　　　月　　　日

湧別町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　年　月　日付け湧別町指令第　　号で交付決定のあった湧別町商工業活性化事業補助金の事業計画について、次のとおり変更したいので申請します。

記

１　事業計画の変更内容及び説明

２　事業変更が必要な理由

３　補助金の交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円

４　変更後の補助申請額　　　　　　　　　　　　　　円

注　１については様式第２号に準じて新旧を比較対照して記載すること。