様式第１号(第４条関係)
年　　月　　日　　
　湧別町長　　　　　　　　　　様

申請者　　住　　所　湧別町　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

湧別町帯状疱疹予防接種費用助成申請書

　帯状疱疹予防接種費用助成金の交付を受けたいので、湧別町帯状疱疹予防接種費用助成実施要綱第４条の規定により申請します。
被　接　種　者	予防接種の種類	□①乾燥弱毒生水痘ワクチン
（生ワクチン）	□②乾燥組換え帯状疱疹ワクチン
（不活化ワクチン）	
	接種日	１回目	　　　　　　年　　　月　　　日	
		２回目
（②のみ）	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	接種医療
機関名		
	現住所	※□申請者に同じ場合は記載不要
湧別町	
	氏　　　名	※□申請者に同じ場合は記載不要
	
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日（　　歳）	電話番号		
	振込先	金融機関名	銀行・信金　　　　　本店・本所　　
農協・漁協　　　　　支店・支所　　	
		預金の種類	　　普通・当座	
		口座番号	　	
		フリガナ	　	
		口座名義人	　	

(添付書類)1　医療機関発行の領収書
　　　　　2　帯状疱疹予防接種年月日、ワクチンの種類を確認できる書類