様式第１号（第７条、第１０条関係）
放課後児童クラブ入会（変更）申請書
	令和	年　　月　　日
湧別町長　加藤　政弘　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　湧別町児童センター条例第8条(第10条)に基づき、下記のとおり（湧別・上湧別・芭露キッズ）放課後児童クラブの入会(変更)を申請します。
記
児

童	ふりがな
氏　　名	

	学校名		

	学　年	年	
	生年月日	年　　月　　日（　　歳）	性　別	男・女	
入会（変更）の理由	・保護者が働いているため(働きたいため)

・保護者が病気療養中・出産前後のため

・家族が病気、障害のため介護を要するため

・その他(具体的な理由　　　　　　　　　　　　　　　　)

	
入会期間	令和　　　年　　月　　日　～　　令和　　　年　　月　　日	
様式第２号（第７条関係）
児童状況調書兼登録簿
児童氏名		学校名	学園	学年	年	
保護者区分	父親の状況	母親の状況	
氏　　　名			
生年月日（年齢）	年　月　日（　　歳）	年　月　日（　　歳）	
勤務先名			
勤務形態			
職　　種			
勤務先住所			
勤務先電話	（　　）　　－	（　　）　　－	
緊急時連絡先	（　　）　　－	（　　）　　－	
勤務時間	平　日	時　分～　時　分	平　日	時　分～　時　分	
	土　曜	時　分～　時　分	土　曜	時　分～　時　分	
	その他	時　分～　時　分	その他	時　分～　時　分	
上記以外の家族構成	氏　　　　名	続柄	生年月日	性　別	年齢	勤務先（電話）	
				男・女			
				男・女			
				男・女			
				男・女			
				男・女			
児童の
状　況	健康状況		
	アレルギー等	無・有	（状況）	
	平　熱	℃	熱　　℃で連絡	
	習い事等	有・無	内　　容		
	迎え時間	時　分	迎えに来る方		
※以下は記入不要です。
基準指数	調整指数	合計指数	備　　考	
				
作成　令和　　　年　　月　　日
変更　令和　　　年　　月　　日・平成　　　年　　月　　日・令和　　　年　　月　　日
クラブ名　　　　　　　　　　児童クラブ
裏に続く
経路図(学校から児童センターを経由し自宅まで通常利用する経路を記載)

・新規登録家庭は記入願います。

・前年度登録頂いた家庭は、住所に変更等がなければ記入は不要です。

	
　凡例　学校・児童クラブ（児童センター）・自宅