様式第２号(第６条関係)

湧別町新型コロナウイルス定期予防接種費用償還払申請書

年　　月　　日　　

　湧別町長　　　　　　　　　　様

申請者
　 住所：湧別町　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　　
接種者との続柄　　（　　　　　　）

　定期の新型コロナウイルスの予防接種をしたので、関係書類を添付し費用の償還払いを申請します。
新型コロナウイルスワクチンを接種した方について記載してください。	
住所	湧別町	
フリガナ	　	生年月日	　　　年　　月　　日
　　　　　（　　　　歳）	
氏名	　			
接種年月日	年　　　月　　　日	接種医療機関名		
償還払申請額	　　　　　　　　　円	
振込先
(申請者名義の口座に限ります)	金融機関	銀行・信金
農協・漁協	本店・支店
本所・支所	
	預金種目	当座・普通	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
　※接種者と申請者が異なるときは、接種者は接種費用の受領に係る権限を申請者に委任したものとします。

(添付書類)　１　医療機関発行の領収書　
２　予診票（写し可）（医療機関から町へ直接送付される場合は不要）