様式第９号（第15条関係）
入居者等調査票

年　　 月 　　日
湧別町長　　　　様
住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

湧別町民間賃貸住宅等取得補助金の交付を受けた民間賃貸住宅等の入居者等について、湧別町民間賃貸住宅等取得補助金交付要綱第15条第１項の規定により、次のとおり報告します。

記
報告回数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回目	
建物の名称・住所

	名称：
住所：	
交付決定番号及び年月日	第　　　号　　　年 　　月 　　日	

入居者の氏名	氏名　　　　　　　　　　　□２親等以内の者
氏名　　　　　　　　　　　□２親等以内の者
氏名　　　　　　　　　　　□２親等以内の者
氏名　　　　　　　　　　　□２親等以内の者
氏名　　　　　　　　　　　□２親等以内の者
氏名　　　　　　　　　　　□２親等以内の者	

その他	□社宅
　補助金交付の決定を受けた者（個人もしくは法人は代表者）の２親等以内の親族は入居していません。
□民間アパート
補助金交付の決定を受けた者（個人もしくは法人は代表者）の２親等以内の親族は入居していません。	
※報告回数については竣工以来何回目の報告になるのかを記入してください。
※入居者が、外国人技能実習生の場合は入居者の氏名は記入不要とします。
※該当するものについて、□を黒く塗りつぶしてください。