様式第６号（第10条関係）

湧別町民間賃貸住宅等取得補助金完了実績報告書

年　 月　 日
湧別町長 　　　　　　様
申請者　 住所
氏名　　　　　　　　　　 　
電話
湧別町民間賃貸住宅等取得補助金交付要綱第10条に基づき、補助金の交付決定を受けたいので次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１事業名	新築・改修        
民間アパート・社宅	
２建物の名称	
外国人技能実習生専用社宅　有・無	
３建物の所在地		
４所有者
	住　所
氏　名
連絡先	
５敷地の所有等

	地番　　　　　　（敷地面積：　　     ㎡）
所有　　自己所有・借地
借地の場合
借地期間（ 　年 月 日から　 年 月 日まで）
土地所有者 　住所
氏名	
６延床面積等
	延床面積           ㎡
（共有部分： 　　　㎡）	
７構造・戸数等	住宅の構造　　　　　　 造　
階数・戸数 　　　　　　階建て　　　 戸	
８新築賃貸住宅 
　※改修は記載不要

	住戸形式
住戸形式別の戸数
住戸形式　　　　　☓　　戸
住戸形式　　　　　☓　　戸
住戸形式　　　　　☓　　戸　
確認申請　必要・不要	
９改修賃貸住宅
※新築は記載不要

	住戸形式
敷地購入費（税抜）　　　　　　　　　　　　　　円
住宅購入費（税抜）　　　　　　　　　　　　　　円
住宅改修費（税抜）町内業者施工　　　　　　　　円　　
   住宅改修費（税抜）町外業者施工　　　　　　　　円合　　計　　　　　　　　　　　　　　      円
確認申請　必要・不要	
10駐車場の整備	台数：　　　　　台	
11賃借料予定額
	住戸形式　　　　　月額　　　　　　　　　円
住戸形式　　　　　月額　　　　　　　　　円
住戸形式　　　　　月額　　　　　　　　　円

	
12工事施工者
（請負契約相手方）
	業者
住所
氏名
電話
町内事務所の有無	
13事業実施期間	年　 月　 日 ～ 　　年 　月　 日	
14入居予定月日	入居予定　　　　年 　月　日	
15入居予定者	氏名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
氏名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
氏名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
氏名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
氏名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
氏名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
※未定の場合は記入不要	
16総事業費	円（税込）
（敷地取得費、建物、附帯設備、外構、改修を含む）	
17補助対象戸数	戸	
18補助対象額	【新築賃貸住宅】　　補助金額　　　　　　　　　　　円
住戸形式　　　　　　（　　　　　　　　円×　戸）
住戸形式　　　　　　（　　　　　　　　円☓　戸）
住戸形式　　　　　　（　　　　　　　　円☓　戸）
【改修賃貸住宅】　　補助金額　　　　　　　　　　　円
土地購入費（税抜）　　　　　円×1/3=　　　　　　　円
住宅購入費（税抜）　　　　　円×1/3=　　　　　　　円
住宅改修費（税抜）        　円×1/3=              円
（町内業者施工）　　　　　　　　　　　
住宅改修費（税抜）　　　　　円×1/4=              円
（町外業者施工）　　　　　　　　　　　　　　　
補助上限額  3,000,000円＞　　　　 　　　　円　　　　　	
19資金計画
	①民間資金	②自己資金	③町補助金	④その他	
	円
借入先：
	円

	円

	円
具体的に
	
20　補助金の振込先	金融機関名

口座番号　普通・当座

口座名義（カタカナ）

備考 　次の書類を添えて提出すること。
(1)　法第７条第５項に規定する検査済証の写し（建築の確認の申請が不要な場合を除く）
(2)　新築賃貸住宅又は改修賃貸住宅の設計図書（交付申請書及び変更交付申請書提出時から変更が無い場合を除く。）
ア　建物附近の見取図
イ　建物、駐車場及び附帯設備の配置図
ウ　建物の平面図及び立面図
エ　建物の全体及び各住戸の床面積求積図（改修賃貸住宅を除く。）
(3)　新築賃貸住宅は、工事請負契約書の写し（賃貸住宅の所有者が自ら施工する場合を除く）
(4)  改修賃貸住宅は、中古住宅の取得費、中古住宅敷地の取得費が明らかになる契約書の写し及び中古住宅の改修工事費が明らかになる契約書の写し若しくは領収書の写し（交付申請の対象としないものを除く。）
(5)　土地に関する全部事項証明書の写し（改修賃貸住宅を除く。）
(6)　住宅管理に関する書類（入居基準、賃借料予定額、賃貸契約書書式）
(7)　建物の所有権保存登記又は建物表示登記の写し（改修賃貸住宅を除く。）
(8)　建物、附帯設備等の完成写真（内部、外部を撮影したもの）
※入居予定者については、２親等以外の者の場合は□を黒く塗りつぶすこと。
※欄が不足する場合は、適宜行等項目を増やして使用すること。