様式第２号（第６条関係）

誓約書及び同意書

私は、湧別町民間賃貸住宅等取得補助金交付要綱を理解した上で申込し、当該要綱に定める要件及び事項等を満たし、かつ、提出する申込書類の事項について相違ないことを誓約します。
また、湧別町が申込条件資格等の確認を行うにあたり、暴力団または暴力団員であるかどうかについて警察署長の意見を聴くこと、並びに提出した書類の事項及び納税状況等について調査することに同意します。

年　 月　 日
湧別町長　　　　　　様

（法人にあっては、法人名、代表者名）
　住所
　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　印