様式第１号（第６条関係）
湧別町民間賃貸住宅等取得補助金交付申請書
年　 月　 日
湧別町長　　　　　 様
申請者 　　　 住所
氏名　　　　　　　　　　 　
電話
湧別町民間賃貸住宅等取得補助金交付要綱第６条に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１ 事業名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新築・改修　
民間アパート・社宅	
２ 建物の名称	
外国人技能実習生専用社宅　有・無	
３ 建物の所在地		
４ 所有者
	住所
氏名
連絡先	
５ 敷地の所有等
	地 番                      （敷地面積：         ㎡）
所 有      自己所有・借地
借地の場合
借地期間（   年   月   日から   年   月   日まで）
土地所有者  住所
氏名	
６ 延床面積等 
	延床面積               ㎡
（共有部分：　　      ㎡）	
７ 構造・戸数等	構造　　　　　　　　造
階数・戸数 　　　　　　　　階建て　　　　　 戸	
８ 新築賃貸住宅 
　※改修は記載不要

	住戸形式                              
住戸形式別の戸数                           
住戸形式　　　　　　☓　　戸
住戸形式　　　　　　☓　　戸
住戸形式　　　　　　☓　　戸
　　　　　　　　　　　　　　　　　確認申請　必要・不要	
９ 改修賃貸住宅
※新築は記載不要

	住戸形式
敷地購入費（税抜）　　　　　　　　　　　　　　　　　円
住宅購入費（税抜）　　　　　　　　　　　　　　　　　円
住宅改修費（税抜）町内業者施工　　　　　　　　　　　円　　
住宅改修費（税抜）町外業者施工　　　　　　　　　　　円
　合　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　確認申請　必要・不要　	
10 駐車場の整備	台数：　　　　　　台　　　　	
11 賃借料予定額等	住戸形式　　　　　　月額             円
住戸形式　　　　　　月額             円
住戸形式　　　　　　月額             円	
12 工事施工者
（請負契約の相手方）
　	業者
住所
氏名
電話
町内業者　　有・無　　	
13 事業実施期間	年　　 月 　　日 ～ 　　　年　　 月　　 日	
14 建設予定月日	着手日	年　月　日	完了日	年　 月　 日	
15 入居予定月日	入居募集予定	年　月　日　　	入居開始
予    定	年　 月　 日	
16 入居予定者
	氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者　
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者　
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
※未定の場合は記入不要	
17 総事業費	円（税込）
（敷地取得費、建物、附帯設備、外構、改修を含む）	
18 補助対象見込戸数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　戸	
19 補助対象見込額
　

	【新築賃貸住宅】　　補助金額　　　　　　　　　　　円
住戸形式　　　　　　（　　　　　　　　円×　戸）
住戸形式　　　　　　（　　　　　　　　円☓　戸）
住戸形式　　　　　　（　　　　　　　　円☓　戸）
【改修賃貸住宅】　　補助金額　　　　　　　　　　　円
敷地購入費（税抜）　　　　　円×1/3=　　　　　　　円
住宅購入費（税抜）　　　　　円×1/3=　　　　　　　円
住宅改修費（税抜）        　円×1/3=              円
（町内業者施工）　　　　　　　　　　　
住宅改修費（税抜）　　　　　円×1/4=              円
（町外業者施工）　　　　　　　　　　　　　　　
補助上限額  3,000,000円＞　　　　 　　　　円	
20  資金計画

	①民間資金	②自己資金	③町補助金	④その他	
	　　　　円
借入先：
	　円
	　    円	　　円
具体的に
	
備考　 次の書類を添えて提出すること。
(1)　新築賃貸住宅又は改修賃貸住宅の設計図書
ア　建物附近の見取図
イ　建物及び駐車場の附帯設備の配置図
ウ　建物の平面図及び立面図
エ　建物の全体及び各住戸の床面積求積図（改修賃貸住宅を除く。）
(2)　新築賃貸住宅は、建設工事費の工事見積書の写し
(3)  改修賃貸住宅は、中古住宅の取得費、中古住宅敷地の取得費が明らかになる見積書の写し、中古住宅の改修工事費が明らかになる見積書の写し（町内業者施工分と町外業者施工分がわかるもの。）及び改修図面（交付申請の対象としないものを除く。）
(4)  改修賃貸住宅のうち、法に定める建築の確認が必要となる場合においては、確認済証の写し
(5)　納税証明書若しくは完納証明書(町内に居住している者及び町内の法人を除く。)
(6)　申請者が個人の場合にあっては、所得証明書及び住民票（町内に居住している者を除く。）
(7)　申請者が法人の場合にあっては、法人登記簿謄本又は履歴事項全部事項証明書及び直近の決算書類
(8)  申請者が法人の場合にあっては、代表者の住民票（代表者が湧別町民である場合を除く。）　
(9)  誓約書及び同意書（様式第２号）
※入居予定者欄には、２親等以外の者である場合は、□を黒く塗りつぶすこ
　と
※欄が不足する場合は、適宜行等の項目を増やして記入すること