様式第９号（第11条関係）

湧別町定住住宅取得奨励補助金実績報告書

年　　月　　日

　湧別町長　　　　　　　　　　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
　
　湧別町定住住宅取得奨励補助金交付要綱第11条の規定により、補助金の交付の決定を受けた事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。
記
補助金交付申請額		
建物の所在地	湧別町	
建物の構造及び面積	造　　　階建て　　　　　　㎡	
入居年月日	年　　月　　日	
入居する世帯員の構成	氏名	続柄	生年月日	勤務先等	摘要	

						

						
旧住宅の売却先	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
	氏名		
補助金の振込先	【金融機関名】
支店名：
【口座番号】
普通・当座
【口座名義（カタカナ）】