様式第２号（第７条関係）

誓約書及び同意書

私は、湧別町が湧別町定住住宅取得奨励補助金の申込資格等の確認を行うにあたり、提出した書類の事項及び世帯の納税状況等について調査すること、並びに暴力団又は暴力団員であるかどうかについて警察署長に対し意見を聴くことを同意します。

　　　　年　　月　　日

　　湧別町長　　　　　　　　様

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印