別記様式（第５条関係）
（表）
湧別町オホーツク紋別空港利用促進助成金交付申請書（兼請求書）

年　　　月　　　日

湧別町長　様

申請者　郵便番号　〒　　　　―　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　湧別町オホーツク紋別空港利用促進助成事業実施要綱第５条の規定に基づき次のとおり申請します。
助成区分	□ 東京湧別会員等助成　　　　□ 町内施設宿泊者助成	
搭乗者欄	搭乗者氏名	申請者との続柄	住所	電話番号	
	□申請者に同じ
(ﾌﾘｶﾞﾅ：　　　　　　　　)				
	※搭乗者が複数名の場合には、裏面に記載してください。	
	搭乗年月日	羽田 ⇒ オホーツク紋別	　　　　　年　　　月　　　日	
			確認番号（９桁）又は予約番号（４桁）	
												
		オホーツク紋別 ⇒ 羽田	　　　　　年　　　月　　　日	
			確認番号（９桁）又は予約番号（４桁）	
												
搭乗者人数合計	名　	助成金金額	円　	
振込先金融機関
(申請者名義の口座)	銀　　行
信用金庫
組　　合	預金種目	普通・当座・その他（　　　　）	
		口座番号		
	本店・支店
本所・支所	口座名義	
(ﾌﾘｶﾞﾅ：　　　　　　　　　　　　)	
搭乗者誓約欄	申請書に記載されている搭乗者全員は次に該当しません。
□　官公庁の職員で、公務により搭乗した者
□　航空運賃に対して、他の公的助成を受けた又は受ける予定の者
□　特典等による無料航空券を利用した者	

【申請区分が「町内施設宿泊者」の方は、宿泊した旅館（施設）で証明を受けてください。】
宿泊施設証明欄	搭乗者欄に記載された全ての者が当旅館（施設）に宿泊したことを証明します。
宿泊日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

		

（裏）
搭乗者欄（２人目以降）	搭乗者氏名	申請者と
の続柄	住所	確認番号（９桁）
又は
予約番号（４桁）	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ：　　　　　　)			羽田⇒紋別										
				紋別⇒羽田										
	(ﾌﾘｶﾞﾅ：　　　　　　)			羽田⇒紋別										
				紋別⇒羽田										
	(ﾌﾘｶﾞﾅ：　　　　　　)			羽田⇒紋別										
				紋別⇒羽田										
	(ﾌﾘｶﾞﾅ：　　　　　　)			羽田⇒紋別										
				紋別⇒羽田										
	(ﾌﾘｶﾞﾅ：　　　　　　)			羽田⇒紋別										
				紋別⇒羽田										
	(ﾌﾘｶﾞﾅ：　　　　　　)			羽田⇒紋別										
				紋別⇒羽田										

申請時の注意事項
　○　対象となる方は湧別町外に住所のある方で、次の要件を満たす必要があります。
助成対象要件	助　成　額	
東京湧別会の会員及びその配偶者
(配偶者のみの利用は助成対象外)	片道で航空機を利用した場合　 5,000円
往復で航空機を利用した場合　10,000円	
町内の宿泊施設に宿泊された方
(表面の宿泊施設の証明が必要です)	片道で航空機を利用した場合　 2,000円
往復で航空機を利用した場合　 5,000円	

　○　申請書の提出は、搭乗した日から数えて３０日以内に行ってください。

　○　申請書には次の書類を必ず添付してください
　　　　・搭乗者欄に記載している搭乗者全員分の住所が確認できる公的な書類
　　　　　※運転免許書の写し、健康保険証の写し、住民票など

　○　航空機が特別の事情により、やむを得ずオホーツク紋別空港以外の空港に着陸した場合も助成の対象となりますので、ご注意ください。

　○　振込先の口座については、申請者の名義の口座としてください。

　○　郵送により提出される場合には、次の住所までお送りください。