様式第1号（第8条関係）

町税等確認同意書

年　　月　　日

　湧別町長　　　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

私は、湧別町魅力あるまちづくりスタートアップ応援事業補助金の交付申請に当たり、下記の事項等について公簿により確認することに同意します。

記

１　町税等に未納がないこと

２　町内に住所を有すること