様式第２号（第７条関係）

年　　月　　日
様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　湧別町長　　　　　　　　印

　　　　　　　　湧別町子育て世帯訪問支援事業利用決定通知書

　　年　月　日付けで申請のありました、湧別町子育て世帯訪問支援事業につきましては、次のとおり決定しましたので通知します。

記
１　利用者氏名

２　承認の場合

　　　期　　間　　　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　日間
　　　支援内容　　家事支援

　　　　　　　　　育児支援

　　　派遣事業者　　名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　不承認の場合

　　　理由　　　非該当　　・　　その他（　　　　　　　　　　　　　）

　　この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して
3月以内に湧別町長に対して審査請求をすることができます。