様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日
湧別町長　　　　　様
申請者　住　所　 　　　　　  　　　　　　
　　　　氏　名　 　　　　  　　　　　　　
　　　　電話番号　 　　　  　　　　　　　

湧別町子育て世帯訪問支援事業利用申請書

湧別町子育て世帯訪問支援事業を利用したいので、次のとおり申請します。
なお、利用にあたって町が必要に応じ世帯の状況等を調査すること及び作成した利用計画書を派遣事業者と共有し、町と派遣事業者が連携して事業を実施することに同意します。

申請内容	申請理由		
	派遣希望日	　　　　　年　　月　　日から	
	希望回数	　１週間に　　　回（１回当り　　　時間）	
	希望曜日	　月　　火　　水　　木　　金	
	時間帯	　午前・午後　　　時　　　分から　午前・午後　　　時　　　分	

家族の状況	氏名	続柄	生年月日	年齢	職業	

						

						
緊急連絡先	（ふりがな）
氏　名		連絡先　電話
自　宅（　　　　）　-
勤務先（　　　　）　-	
	利用者との関係			
	住　所		
希望するサービスの内容
(希望するサービスにチェックを付けてください。)	家事支援	□食事の準備及び片付け
□衣類の洗濯
□居室の簡易な清掃及び整理整頓
□生活必需品等の買い物
□その他
（　　　　　　　　　）	育児支援	□授乳、沐浴等の育児補助
□育児環境の整備
□外出時の補助
□その他
（　　　　　　　　　　　）	
処理欄(記入しないでください。)