様式第２号（第５条関係）

湧別町移住体験住宅利用許可書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった湧別町移住体験住宅の利用について、湧別町移住体験実施要綱第５条の規定に基づき次のとおり許可します。
　なお、住宅の利用にあたっては同要綱その他関係法令を遵守し、適正に利用してください。

記

１　利用者　　氏　名
　　　　　　　　住　所

２　利用許可施設　　

３　利用許可期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日（　　　日間）

４　利用料　　　　　　　　　　　　　　円

５　契約締結　　別紙の湧別町移住体験住宅利用契約書を利用開始日までに提出してください。