様式第21号（第27条関係）
国民健康保険出産育児一時金支給申請書

　　　　一金　　　　　　　円也

　　　　　上記金額を支給されるよう申請します。
　　　　　　　　ただし下記内訳のとおり
年　　　月　　　日　　
申請者住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名 　 　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号 　　　　　　　　　　　　

湧別町長　　様　	
振込先	□	公金受取口座を利用する（利用する者は口座情報の記入不要）	
	金融機関		(ﾌﾘｶﾞﾅ)
口座名義人		
					
	口座種別	普通・当座・その他(　　)	口座番号								
被保険者記号・番号		世帯主氏名		
出産した被保険者氏名		個人番号		世帯主との続柄		
						
出産の年月日		　支払種別
（出生前の請求は、 貸付となります。）	支給　・　貸付	
出生児の氏名		性別	男・女	世帯主との続柄		
出産の種類	正常、早産（　　ヶ月）　　　　流産（　　ヶ月）　　　　死産（　　ヶ月）	
出産に立ち会った医師又は助産師の証明	証  明  書

　　　　上記のとおり流産、死産（　　ヶ月）であることを証明します。

　　　　　住所

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
確認	　　１．住民異動届による
　　２.
　　確認者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印