様式第19号（第25条関係）
その1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発行日：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保険証番号：

　　　　　　　　　　　　　　　様
湧別町長　　　印　　

高額療養費支給決定通知書

　先に申請のあった国民健康保険高額療養費の支給については、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

金額		
支給決定日		
振込期日		
金融機関		
内訳		
	
振込先に公金受取口座を指定している場合、支給申請後に公金受取口座を変更・登録抹消すると、支給日の関係上、変更前口座に支給となることがあります。

　あなたがこの処分に不服があるときは、この処分を受けた日の翌日から起算して３か月以内に、北海道の国民健康保険審査会に対して審査請求することができます。なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、湧別町を被告（代表者は湧別町長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過する訴えを提起できません。

◎この通知書のお問い合わせ先　　　
湧別町役場　　　　　　　　　　　　
その2
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 発行日：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保険証番号：

　　　　　　　　　　　　　　　様
湧別町長　　　印　　

高額療養費不支給決定通知書

　先に申請のあった国民健康保険高額療養費の支給については、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

金額		
不支給決定日		
不支給理由		
内訳		

　あなたがこの処分に不服があるときは、この処分を受けた日の翌日から起算して３か月以内に、北海道の国民健康保険審査会に対して審査請求することができます。なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、湧別町を被告（代表者は湧別町長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過する訴えを提起できません。

◎この通知書のお問い合わせ先　　　
湧別町役場