様式第24号(第28条の2関係)

国民健康保険傷病手当金(不支給)決定通知書

　　　　　年　　　　月　　　　日付けで申請のありました国民健康保険傷病手当金支給申請について、次のとおり支給(不支給)することと決定いたしましたので通知します。

　　　　　年　　　月　　　日
湧別町長　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　様

被保険者
記号・番号		
被保険者名		
支払決定額	円　	
支払年月日	年　　　月　　　日	
振込先金融機関		
不支給の理由		
振込先に公金受取口座を指定している場合、支給申請後に公金受取口座を変更・登録抹消すると、支給日の関係上、変更前口座に支給となることがあります。

(注)
　1　この決定に疑問のあるときは、　　　　　課へお問い合わせください。
　2　この決定に不服があるときは、この通知を受けた日の翌日から起算して3ヵ月以内に北海道国民健康保険審査会に審査請求することができます。