様式第22号（第28条関係）
国民健康保険葬祭費支給申請書

　　　　一金　　　　　　　円也

　　　　　上記金額を支給されるよう申請します。
　　　　　　　　ただし下記内訳のとおり
年　　　月　　　日　　
申請者住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名 　 　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号 　　　　　　　　　　　　

湧別町長　　様　	
振込先	□	公金受取口座を利用する（利用する者は口座情報の記入不要）	
	金融機関		(ﾌﾘｶﾞﾅ)
口座名義人		
					
	口座種別	普通・当座・その他(　　)	口座番号								
被保険者記号・番号		世帯主氏名		
死亡した被保険者氏名		個人番号		申請者との続柄		
						
死亡年月日	(喪失日　　　　　　　　　）　　　	
葬祭執行年月日		交通事故等の第三者行為	有　・　無	
葬祭を行う場所		
確認	　　１．住民異動届による
　　２.
　　確認者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印