様式第20号(第26条関係)
国民健康保険特別療養費支給申請書
被保険者記号・番号	　	
療養の給付を受けていた者	住所	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	個人番号													
傷病名	　	資格を喪失した際受けていた療養の給付を受け始めた年月日	年　　月　　日	
資格喪失した際、療養の給付を受けていた保険医療機関等の名称・及び所在地	　	
現に療養の給付を受けている保健医療機関等の名称及び所在地	　	
備考	　	
　上記のとおり、特別療養の支給を申請いたします。

　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
被保険者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　

　　湧別町長　　　　様	

支払方法	□	公金受取口座を利用する（利用する者は口座情報の記入不要）	
	1　振込
2　窓口	振込金融機関	銀行
信用金庫
協同組合	本店
支店	口座番号
(名義)	普通
当座
(　　　　　)