様式第18号(第25条関係)
国民健康保険高額療養費支給申請書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　湧別町長　　　　　　様
申請者(世帯主)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・被保険者証記号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・被保険者証番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月診療分を下記のとおり申請します。
(1)被保険者の記号・番号	　	　	　	　	
(2)被保険者の個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(3)氏名	　	　	　	　	
(4)生年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
(5)一般・退職の区分	　	　	　	　	
(6)世帯主との続柄	　	　	　	　	
(7)傷病名	　	　	　	　	
(8)発症又は負傷の理由	1：第三者行為(交通事故等)
2：業務上の災害(通勤災害等)
3：その他(自損事故・疾病等)	1：第三者行為(交通事故等)
2：業務上の災害(通勤災害等)
3：その他(自損事故・疾病等)	1：第三者行為(交通事故等)
2：業務上の災害(通勤災害等)
3：その他(自損事故・疾病等)	1：第三者行為(交通事故等)
2：業務上の災害(通勤災害等)
3：その他(自損事故・疾病等)	
(9)病院等の名称及び所在地	名称	　	　	　	　	
	所在地	　	　	　	　	
(10)医療費・療養費等の区分	　	　	　	　	
(11)入院・外来の区分	　	　	　	　	
(12)(9)の病院等で療養を受けた期間	年　　月　　日から
同月　　日まで
日間	年　　月　　日から
同月　　日まで
日間	年　　月　　日から
同月　　日まで
日間	年　　月　　日から
同月　　日まで
日間	
(13)病院等で支払った金額	円	円	円	円	
(14)今回申請の診療年月以前1年間に高額療養費の支給を3回以上受けたときはその直近の診療年月	　	　	(15)課税区分
　　(世帯全体)	　	(16)課税区分
　　(70歳以上)	　	

国保世帯支給額	円	
既支給決定額	円	

支給決定額	円	－	調整額等(合計)	円	＝	世帯差引支給額	円	

支払方法	
□公金受取口座を利用する(利用する者は口座情報の記入不要)
　公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しの提出が不要になります。	
□振込口座を指定する・窓口払いを利用する	
窓口払い	　	
支払場所	　	振込先	金融機関	　	　	
				　	　	
支払期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日
(　　時　　分　～　　時　　分)		口座種目	　	口座番号	　	
			口座名義人
(カナ)	　	
(世帯主と預金名義人が違う場合は、この欄に署名捺印をしてください。)
　上記名義人口座への振込を了承します。　　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印