様式第15号(第23条関係)
国民健康保険移送費支給申請書
被保険者記号・番号	　	
移送を受けた被保険者	氏名		性別	男　・　女	
	個人番号													
	生年月日	年　　　月　　　日	世帯主との続柄		
傷病名	　	療養期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
発病・負傷年月日	年　　月　　日	発病の原因	　	
付添いのあった時の付添人等	氏名	　	
	住所	　	
移送を担当した者	氏名又は名称	　	
	住所又は所在地	　	
移送	移送経過	　	移送に要した費用	
	方法	回数　　回	円	
	移送日	　		
　上記のとおり別紙書類を添えて申請いたします。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　

　湧別町長　　　　　　　　　　様	

支払方法	□	公金受取口座を利用する（利用する者は口座情報の記入不要）	
	1　振込
2　窓口	振込金融機関	銀行
信用金庫
協同組合	本店
支店	口座番号
(名義)	普通
当座
(　　　　　　　)