様式第13号（第22条関係）
国民健康保険療養費支給申請書

　　　　一金　　　　　　　円也

　　　　　上記金額を支給されるよう申請します。
　　　　　　　　ただし下記内訳のとおり
年　　　月　　　日　　
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　　　　

湧別町長　　様　　	
 被保険者記号・番号		世帯主名		
診療を受けた人	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		個人番号		申請者との続柄		
	氏名						
	住所		
	診療期間	自

至	受診資格	一般・	(退職被保険者)

本人・被扶養	
	発病負傷日		診療日数	日	
	傷病名		
	受診した医療機関	（　　　　　　　　）	診療科		
	受診状態	入院・外来	受給証	高齢者3割・高齢者2割・未就学児	
	費用額	円	うち薬剤一部負担	円	併用公費又は福祉の名称		
	　審査認定額	円	交通事故等の第三者行為	有　　・　　無	
療養の給付を受けることができなかった理由		
振込先	□	公金受取口座を利用する（利用する者は口座情報の記入不要）	
	金融機関		(ﾌﾘｶﾞﾅ)
口座名義人		
					
	口座種別	普通・当座・その他(　　)	口座番号								
点数		総医療費		薬剤一部負担金		
負担率		一部負担額		支給額