様式第5号（第11条関係）

地域おこし協力隊　起業支援事業起業報告書
氏名		

委嘱期間	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
起業の形態	個人　・　法人	法人の名称等	
資本金：	
事務所等の所在地（予定）	〒
住　所　　紋別郡湧別町	
起業予定日等	起業・創業開始予定：　　　年　　月　　日	
事業等の実施予定期間	着　手：　　　　年　　月　　日	
	完　了：　　　　年　　月　　日	
今後の目標、課題		

収支決算書

　■収　入
科目・区分	金　額	積算内容等	
補助金	円		
自己資金	円		
	円		
	円		
	円		
合　計	円		
　
　■支　出
科目・区分	金　額	積算内容等	
設備費	円		
備品費	円		
土地・建物賃貸料	円		
法人登記費	円		
知的財産登録経費	円		
マーケティング経費	円		
技術指導受入経費	円		
その他必要経費	円		
	円		
合　計	円		
　注）金額の積算根拠となる領収書（写し可）、または金額が証明できる書類を添付すること。