様式第６号（第６条関係）

就業時資金返還猶予申請書

年　　月　　日

　湧別町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

湧別町専門的職員の確保のための就業時資金貸付条例による就業時資金の返還の猶予を受けたいので、同条例施行規則第６条第１項の規定により次のとおり申請します。

記

就業時資金の種類	奨学金返還資金　　・　　就業準備金	
借受額	円　　	
未返還額	円（月額返還額　　　　　　　円）	
猶予を受けよ
うとする期間	年　　月　　日から
　　　　　（　　年　　　か月間）
年　　月　　日まで	
猶予の理由		
添付書類	猶予を受けるべき事実を証する書類