様式第４号（第４条関係）

就業時資金返還債務減免申請書

年　　月　　日

　湧別町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

湧別町専門的職員の確保のための就業時資金貸付条例による就業時資金の返還の債務の減額又は免除を受けたいので、同条例施行規則第４条第１項の規定により次のとおり申請します。

記

就業時資金の種類	奨学金返還資金　　・　　就業準備金	
借受額	円　　	
未返還額	円（月額返還額　　　　　　　円）	
減免申請額	円　	
減免申請の理由		
添付書類	減額又は免除を受けるべき事実を証する書類