様式第１号（第３条関係）

就業時資金貸付申請書

年　　月　　日

　湧別町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
生年月日　　　　年　　月　　日生（　　歳）　

湧別町専門的職員の確保のための就業時資金貸付条例による就業時資金の貸付けを受けたいので、同条例施行規則第３条第１項の規定により次のとおり申請します。

記
１　就業時資金の種類及び金額
種　　類	奨学金返還資金　　・　　就業準備金	
金　　額	円　　	

２　就業時資金振込先
金融機関名		預金種目		
支　店　名		口座番号		
口座名義	（フリガナ）	

３　添付書類
(1)　奨学金返還資金
ア　誓約書（様式第２号）
イ　連帯保証人の印鑑登録証明書
ウ　保健師免許証の写し
エ　採用日現在における修学に必要な奨学金の貸付残高を確認できる書類の写し
　(2)　就業準備金
ア　誓約書（様式第２号）
イ　連帯保証人の印鑑登録証明書
ウ　該当する職種の免許証等の写し