様式第169号(第164条関係)

出納責任者職務代行開始(終止)届

年　　月　　日　　

　　湧別町選挙管理委員会委員長　　　　様

候補者　(候補者　　推薦届出者)　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　局　　　　番　　　

　次のとおり出納責任者の職務代行を開始(終止)したので届け出ます。
記

選挙名	　　　　　年　　月　　日執行　　選挙	
候補者氏名	　	
出納責任者氏名	　	
職務代行者	氏名	　	
	住所	電話　　　局　　　　　番	
	職業	　	
	生年月日	　	
職務代行開始(終止)の理由	　	
職務代行開始(終止)年月日	　　　　　年　　月　　日	
推薦届出者氏名	　	
　備考
　　1　推薦届出者が職務を代行する場合には、候補者の承諾を得たことを証明する書面(様式第168号別紙の様式に準ずる。)を添えること。また、この場合に推薦届出者が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面(様式第142号別紙2)を添えること。
　　2　候補者本人又は推薦届出者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人又は推薦届出者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。