様式第118号(第126条関係)

受領書

　　当選告知書　　　1通
　ただし、　　年　　月　　日執行の　　選挙における当選告知書として　　　　　　　　　　上記のとおり受領しました。
　　　　年　　月　　日
湧別町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　様　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名