様式第95号(第111条関係)
選挙立会人選任承諾書

年　　月　　日　

　　　選挙長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

党派　　　　　　　　　　　　
　私は、　　年　　月　　日執行の　　選挙における選挙立会人となることを承諾します。