様式第78号(第92条関係)

開票立会人選任承諾書

年　　月　　日　　

　　湧別町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　様
　　(湧別町開票区開票管理者　　　　　　　　　　様)

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
党派　　　　　　　　　　　　　
　私は、　　年　　月　　日執行の　　選挙における湧別町開票区の開票立会人になることを承諾します。