様式第69号(第77条、第99条関係)

投票箱等受領簿

期日前投票所名	到着月日時刻	輸送の方法	投票管理者氏名	受領者氏名	
　	月　　日　時　分	　	　	　	

受領物件等	数量	摘要	
投票箱	　	　	
投票箱のかぎ	　	　	
投票録	　	　	
在外投票に関する調書	　	　	
宣言書	　	　	
代理投票処理簿	　	　	
仮投票調書	　	　	
投票立会人引継書	　	　	
在外選挙人名簿の抄本	　	　	
投票箱に何も入っていないことの確認記録書	　	　	
　	　	　	
　備考
　　1　数量欄には、受領した個数又は冊数を記入すること。
　　2　受領物件等欄に不完全なものがあった場合には、その旨及び措置した事項を具体的に摘要欄に記入すること。
　　3　第99条の規定により本様式を用いる際は、「投票管理者氏名」の部分を「選挙管理委員会職氏名」と記載すること。