様式第66号(第74条関係)

　	　　　年　　月　　日執行　　　選挙投票用紙及び仮投票用封筒使用等報告書	　	
期日前投票所投票管理者　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日　　期日前投票所
区分	受領数	使用数	差引残数	内訳	
				未使用分	汚損分	
投票用紙	枚	枚	枚	枚	枚	
点字投票用紙	　	　	　	　	　	
仮投票用封筒