様式第65号(第70条関係)

　その1(選挙人が宣言し署名する場合の宣言書)
宣言書

　私は、湧別町　に住所を有する選挙人　　であることを宣言します。

　上記宣言を筆記して読み聞かせられたものに相違ありませんのでここに署名します。

　　　　　　年　　月　　日

期日前投票所において　　　　　　
選挙人　(署名)　　　　　　　　　　	

　その2(選挙人自ら宣言又は署名することができない場合の宣言書)
宣言書

　私は、湧別町　に住所を有する選挙人　　であることを宣言します。

　上記宣言を筆記して読み聞かせられたものに相違ありません。

選挙人　　　　　　　　　　

　選挙人　　は、　のため、自ら宣言又は署名することができないので、　期日前投票所の事務に従事する何某にこの宣言書を作成させた。

　　　　　　年　　月　　日

期日前投票区投票管理者