様式第57号(第60条関係)

投票立会人選任承諾書

年　　月　　日　　
　　　湧別町選挙管理委員会委員長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
党派　　　　　　　　　　　　　

　私は、　　　　年　　月　　日執行の　　選挙における　　期日前投票所の投票立会人になることを承諾します。

記

　　立会時間　　午前(後)　　時　　分から午前(後)　　時　　分まで