様式第31号(第32条関係)

投票立会人選任承諾書
年　　月　　日　　
　　湧別町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
党派　　　　　　　　　　　　　
　私は、　　年　　月　　日執行の　　選挙における第　投票所の投票立会人になることを承諾します。
記
　　立会時間　　午前(後)　　時　　分から午前(後)　　時　　分まで