様式第19号(第20条関係)

在外選挙人名簿に関する異議申出書

　在外選挙人名簿の登録に関し、脱漏(誤載)があるので次のとおり登録(抹消)されるよう、公職選挙法第30条の8第1項の規定により異議を申し出ます。
記
氏名(ふりがな)
生年月日
性別
最終住所又は居所
経由領事官の名称
脱漏(誤載)を知った年月日
異議申出の内容
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　湧別町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　様
異議申出人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　備考　本申出書は連名によりすることもできる。