様式第7号(第9条関係)

選挙人名簿に関する異議申出書
　　　年　　月　　日の選挙人名簿の登録に関し、脱漏(誤載)があるので次のとおり登録(抹消)されるよう、公職選挙法第24条第1項の規定により異議を申し出ます。
記
　氏名(ふりがな)
　生年月日
　性別
　住所又は居所
　脱漏(誤載)を知った年月日
　異議申出の内容
　　　　年　　月　　日
　　湧別町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　様
異議申出人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
備考　本申出書は連名によりすることもできる。