様式第25号(第10条関係)

被措置者状況変更届

年　　月　　日　　

　湧別町長　　　　様

施設長氏名　　　　　　　　　　　　　

　次の被措置者について措置の変更(停止、廃止)を必要と認める事由が生じたので、老人福祉法施行規則第6条の規定によりお届けします。

1　被措置者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　年齢　　　　　　　性別
　 　(入所者コード　　　　　　　　　　　　)

2　変動の事項

3　変動を生じた年月日