様式第15号(第5条関係)
養護受託申出書
年　　月　　日　

　湧別町長　　　　様

住所(電話)　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　私は、老人の養護を受託したいので申し出ます。	
本人の状況	本籍地	　	
	生年月日

健康状態

信仰	　	職業

地位

収入(月額)	
	性格
略歴	　	
家族の状況	氏名	生年月日	職業	収入
(月額)	健康状態	信仰	経歴その他	
	　	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	敷地　　　m2　　　自家、借家、その他
建築面積　　　　m2(一戸建て、棟建て)
(平屋、2階建て)
部屋数　　畳　　室　　畳　　室
　　　　　畳　　室	老人を起居させる部屋の状況	専用共用(共用者)
　　　階　　畳
押し入れ(　　　)
洋室、和室	
受託老人に関する希望事項

養護受託を希望する理由	　	
備考