様式第45号(第27条関係)

有料老人ホーム設置届

年　　月　　日　　

　湧別町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　老人福祉法第29条第1項の規定により、次のとおり有料老人ホームを設置したので関係書類を添えて届け出ます。
施設の名称	　	設置者の氏名又は名称	　	
施設の所在地	　	設置者の住所又は事務所所在地	　	
施設管理者氏名	　	設置者が法人団体の場合の代表者氏名	　	
入所定員	　	事業開始年月日	　	
建物その他の規模及び構造	　　　　　　　　　　　造　　　　　　　　　建
建築面積　　　　m2、延べ面積　　　　m2、敷地面積　　　　m2	
添付書類
　1　条例、定款その他の基本約款
　2　建物の平面図、配置図
　3　事業計画書及び収支予算書
　4　その他参考資料