様式第42号(第23条関係)

軽費老人ホーム事業変更許可申請書
年　　月　　日
　湧別町長　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　社会福祉法第63条第2項の規定により、次のとおり軽費老人ホーム事業を変更したいから許可されるよう申請します。
施設の名称	　	設置者の氏名又は名称	　	
施設所在地	　	設置者の住所又は事務所所在地	　	
変更予定年月日	　	
変更する事項	変更前	変更後	
	　	　	
変更の事由	　	
変更後の措置	　	
事業開始年月日