様式第35号(第19条関係)

老人ホーム事業変更届

年　　月　　日

　湧別町長　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
届出者　法人(市町村)の名称　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり老人福祉法第15条第3項の規定による届出をし、又は同条第4項の規定による認可を受けた老人ホーム事業を変更しましたので、同法第15条の2第2項の規定により届け出ます。

　1　施設の名称

　2　施設の種類

　3　変更事項
事項	変更後	変更前	
　	　	　	
　	　	　	

　4　変更(予定)年月日

　5　変更する理由

　注　建物の規模及び構造並びに設備の概要を変更するときは、平面図、設備の明細書、各室面積表を添付すること。