様式第34号(第18条関係)

老人ホーム事業開始届

年　　月　　日

　湧別町長　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
届出者　法人(市町村)の名称　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり事業を開始したので、老人福祉法施行細則第18条の規定により届け出ます。

　1　施設の名称
　2　施設の位置
　3　施設の種類
　4　入所定員
　5　設置認可の年月日
　6　事業開始の年月日
　7　施設職員の採用状況
氏名	職種	専任、兼任の別	採用年月日	年齢	社会福祉施設経験年数	
　	　	　	　	歳	年　　月	
注　施設の収支予算書の写しを添付すること。