様式第33号(第17条関係)

老人ホーム設置認可申請書
年　　月　　日
　湧別町長　　様
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
届出者　法人(市町村)の名称　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
　老人ホームを設置したいので、老人福祉法第15条第4項の規定により、関係書類を添えて申請します。
　1　施設の名称、種類及び所在地
　2　建物の規模及び構造並びに設備等の概要
　　(1)　敷地の面積　　　　m2(自己所有地、借地)
　　(2)　建物の面積　　建面積　　　　m2、延べ面積　　　　m2
　　(3)　建物の構造
　　(4)　配置図、平面図、立面図並びに各室ごとの室名及び面積を明らかにした面積表　　　別紙のとおり
　3　施設の運営方針
　4　入所定員　　　　人
　5　職員の定数及び職務の内容
職種	施設長	事務員	生活相談員	介護職員	看護職員	栄養士	機能訓練指導員	調理員等	医師	計	
基準定数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
採用予定人員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　6　施設の長その他主な職員の氏名及び経歴
　　(1)　氏名及び資格等
職種	氏名	資格	資格取得年月日	
施設長	　	　	　	
生活相談員	　	　	　	
看護職員	　	　	　	
栄養士	　	　	　	
医師	　	　	　	
　　(2)　(1)に掲げる職員の経歴
　　　　　別紙のとおり
　7　事業開始の予定年月日
　注　老人福祉法施行規則第3条第2項に規定する書類を添付すること。